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体外膜肺支持治疗 (ECMO) ICU-D 郑芳希 什么是ECMO? 一方面使肺部得到休息,减少使用呼吸机造成 肺部损伤,另一方面可辅助心脏功能,增加心 输出量,改善全身性循环灌注。因其能提供心 肺功能,亦称 ECLS(Extra-Corporeal Life Support)。 ECMO治疗的发展历史(一) 1963年8月, Boston儿童医院,提出能否用 CPB技术改善患儿呼衰的问题。 1965年,Rashkind等第一次用股动静脉通路 和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治 疗。 1969年,Dorson等报道第一次应用膜式氧合 器为患儿治疗。 1972年,Hill 首先报道第1例成年患者用 ECMO的成功经验。 ECMO治疗的发展历史(二) 1973年, Bartlett等开始用ECMO技术为新生 儿患者治疗。 1975年,Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。 1979年,Zapol等报道成人ARDS应用ECMO 的研究报告:对照组(3/48);ECMO组 (4/42) 1984年,Bartlett等报告了严重肺动脉高压患 儿行ECMO后存活率是80%。 1984年: Loe from New Orleans 21/30(70%) Short from Washington D.C.18/23(78%) ECMO治疗的发展历史(三) 1986年,Bartlett, 72/100(72%) 1987年,Redmond,36/40(90%) 1988年,Bindslev等报告将肝素涂抹技术用 于 ECMO。 1994年,在英国召开ECMO国际会议,提出 ECMO对儿童特别是新生儿有很好的疗效。 1999年,ELSO,3528患儿,(83%) Michigan,500 成年患者,(45%) ECMO的应用原理 心脏和肺得到休息 氧供 CO2排除 血流动力学稳定 ECMO ECMO治疗的适用范围(一) 早期死亡率高,主要原因是“选择患者”不当。 可逆性呼吸衰竭患者可考虑用,其中包括; 1、新生儿肺部疾患 肺透明膜病 胎粪吸入性肺炎 新生儿持续肺动脉高压(PPHN) 先天性膈疝 败血症/肺炎 ECMO治疗的适用范围(二) 2、成人(急性)呼吸窘迫综合征(ARDS): 急性休克、误吸、严重损伤、感染等诱发 ARDS。 临床表现:肺顺应性下降、气体交换障碍、肺 动脉高压。 常规治疗:机械呼吸治疗(PEEP) 利:逆转进行性肺泡萎陷,改善肺泡气体交换 弊:不能解决肺内分流;氧中毒;影响静脉回 流 ECMO治疗的适用范围(三) 3、心功能支持治疗:药物、机械循环辅助 (IABP、ECMO、人工心脏)、心脏或心肺联 合移植。 ECMO辅助的利与弊: 利:床旁手术、可快速建立(20-30min);经皮 技术、局麻;可进行LV、RV、Lung辅助治疗 弊: 肺水肿 ECMO治疗的适用范围(四) 4、肺移植,用ECMO替代CPB的优点: a、少用或不用肝素,以减少出血 b、维持好心肺功能 c、术野无插管干扰 d、左肺与右肺的移植无差异 e、 较好地过渡到ICU维持呼吸功能 ECMO治疗的应用指征 新生儿行ECMO的指征 1、胎龄 > 34weeks 2、体重 > 2kg 3、< 10天的机械通气支持 4、无复杂先天性心脏病、严重畸形、严重染 色体疾病、不可治愈的肾功能衰竭 5、颅内超声显示无颅内出血 ECMO治疗的应用指征 心脏辅助 1、术前行ECMO见于:心脏手术前改善心功 能;心脏移植前过渡。 2、术后行ECMO见于:术后心源性休克;先 心病矫治术后肺高压危象;心脏移植后 3、可逆性心肌病:心肌炎; (三)ECMO的护理 1.开始阶段 (1)ECMO运用前要进行充分的准备,对ICU或手 术室的空气严格消毒。并组成精干的医疗护理小 组。 (2)ECMO插管前护士按医嘱静脉给予潘龙或司 可林等肌松剂,同时静脉推注吗啡、局部注射利 多卡因以达到镇痛效果。 1.开始阶段 (3)插管:新生儿一般在颈右侧切口暴露颈 总动脉和颈内静脉。给肝素100ug/kg后,动、 静脉分别插管。动脉管尖端应达到主动脉弓, 静脉管尖端应达到下腔静脉的心脏开口。并通 过X线确认管子位置。 (4)ECMO运行后,护士应严密监测心率、 心律、血压、中心静脉压及动脉血气、血清电 解质等,每15分钟测量并记录1次。灌注医生 调节流量,直到循环稳定、酸碱电解质恢复平 衡,使ECMO平稳的进入支持阶段。 2.支持阶段 (1)用低压低频的机械辅助通气方式,使肺得到充分 休息。呼吸机的设置为:峰值压力(20~24cmH2O), 呼吸频率(10~15次/min),FiO2为0.21.为防止肺不 张,可加PEEP(3~5cmH2O).对一些肺部已有气 压伤的患者,可不用呼吸机辅助。 (2)连续监测混合静脉血氧饱和度,使其维持在 65%~75%。 (3)每小时监测动脉血气及电解质,通过调节膜肺 FIO2控制PO2在80~120mmhg,调节通气量控制 PaCO2在35~45mmhg,及时纠正电解质紊乱。 2.支持阶段 (4)每小时给肝素30~60u/kg,使全血激活 凝固时间维持在200~250s。每4小时监测血象, 维持血小板计数为5×109~7×109/L、 HCT35%左右。 (5)持续监测并维持动脉平均压在 50~60mmhg,尽量少用或不用血管活性药。 (6)监测并保持体温在35~36°C。温度如太 高将增加氧耗;温度如太低易发生凝血机制和 血流动力学紊乱。 2.支持阶段 (7)长期肝素化或气管插管可使口腔、鼻腔 出血,护士应经常清洗上述部位。经常给患者 翻身,预防褥疮。 (8)严格无菌操作,每日更换并严格消毒呼 吸机管道,每日行口鼻咽腔冲洗2次;使用预 防性抗生素预防感染。ECMO中膜肺可出现血 浆渗漏、气体交


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